A: Marina J.Castellvi
B: Ramon Torné
C: Mónica Romero
D: Roberto Lastra
E: Fran Martínez-Ricarte

Marina Juan Castellvi

Monica Romero

Fran

En cuanto al tipo de estudio, todos los residentes comentamos que es un estudio de evaluación de una prueba diagnóstica, a excepción de mi compañero E que a mi entender se equivoca calificando al estudio de observacional retrospectivo. Creo que mi compañero B resume mejor que ninguno el tipo de estudio y el objetivo.

Como dije en mi comentario inicial existe una discrepancia entre los objetivos que se definen en el abstract y los objetivos que se definen en la introducción y en la conclusión. Sólo uno de mis compañeros (c) comenta también este detalle.

En cuanto a la selección de pacientes, mi compañero E comenta que se definen claramente los criterios de selección y exclusión de los pacientes, cosa que a mi modo de ver no es así. Como ya mencioné, primero se analiza un grupo de pacientes a los que se les realizó una PL por sospecha de HSA, y a los que también se les había practicado una TC. Y posteriormente se añade un grupo de pacientes con diagnostico de HSA por TC (a 5 de los cuales no se les realizó PL). Esta forma de reclutamiento de pacientes no sólo no es correcta, sino que además no queda explicitada de forma clara en el artículo, prácticamente se tiene que deducir. Mis compañeros A y B pasan por alto este detalle que creo que es importante. El residente C coincide en que la selección de pacientes es poco clara, y que no se especifican claramente los criterios de inclusión.

Ninguno de mis compañeros comenta un punto que creo que es importante, y es el sesgo en la selección de pacientes. Como comenté para evaluar la S de la TC de 5ª generación en el diagnostico de la HSA se analiza un grupo de pacientes a los que se les realizó una PL por sospecha de HSA, y a los que también se les había practicado una TC. El sesgo estriba en que estos pacientes, a los que se les realiza una PL por sospecha de HSA, probablemente tienen una TC negativa. Los compañeros B, C y E sí que comentan otro de los sesgos de selección del artículo, como es que no a todos los pacientes se les realizó PL. Sin embargo creo que mi compañero C se equivoca al escribir que la PL sólo se realiza si el TC es +, supongo que quería decir justo lo contrario (la PL “sólo” se realiza si el TC es-).

El otro punto más importante del artículo, a mi modo de ver, es el error metodológico que se produce al considerar las 11 PL + como FP, en los pacientes con TC –. El compañero A si que comenta este punto, pero no mis otros compañeros. En relación a esto, la xantocromía y su análisis es comentada por los residentes A y C, que coinciden conmigo en valorar como un aspecto negativo del trabajo el análisis visual de la xantocromía, y en que con un analisis por espectrofotometría se evitarían las diferencias intra/interobservador del análisis visual.

En cuanto a la metodología sólo dos compañeros, A y B, inciden en otro posible sesgo del estudio. No se especifica claramente cuando el TC lo valoró un radiólogo general y cuando un neurorradiólogo, y los autores no comentan ningún sistema para controlar la variabilidad interobservador.

Sobre las limitaciones del estudio varios residentes comentamos el hecho de que sea un estudio retrospectivo, y varios residentes (A, B, y E) comentan el problema de la pequeña n (sólo 6 pacientes con TC +).

En cuanto a la discusión y conclusión discrepo con la opinión de la mayoría de mis compañeros.
Los residentes A y C comentan que la conclusión es correcta, esto implica aceptar que la sensibilidad es del 100%, cosa que yo creo que no se puede asumir dados los importantes errores de selección de pacientes y metodológicos.
El residente E no tiene nada que objetar a la conclusión y dice que el autor consigue responder al objetivo del trabajo en la discusión, cosa que para mi no es cierta. Sin embargo luego concluye como en el artículo diciendo que hoy por hoy se ha de realizar todavía TC y PL para el diagnostico en la HSA. Sí comenta que el artículo no aporta nada, pero se basa en que según él es un estudio observacional retrospectivo, y en el pequeño tamaño muestral. Sí especifica finalmente el sesgo en la selección de los pacientes que le resta validez interna al estudio.
Mi principal discrepancia con estos tres compañeros es que pese a que critican los errores del artículo, no especifican suficientemente que la discusión y las conclusiones no se pueden tener en cuenta ya que los resultados del artículo no pueden ser considerados correctos por los grandes sesgos del trabajo.
El residente B sí comenta que no se puede llegar a ninguna conclusión con este trabajo.

Roberto Lastra

En cuanto a “material y métodos”, aunque es cierto que los autores definen claramente cuales son los criterios de selección y exclusión de los pacientes, así como la metodología y diferentes técnicas empleadas, encontramos varios cosas a destacar. Por una parte existe un sesgo de selección de los pacientes (sesgo de no respuesta) ya que no todos los pacientes a los que se les realizó TC craneal con sospecha de HSA aceptaron realizarse posteriormente una punción lumbar, con lo cual la validez internadle estudio y por ende también la validez externa están comprometidas.

En cuanto a los resultados obtenidos, en primer lugar destacar que tanto la muestra obtenida como el número de enfermos es bastante pequeña, con lo cual es bastante difícil que puedan extrapolarse los mismos. Hay pocas tablas y gráficas en ellos, y aunque la sensibilidad obtenida es del 100%, dado que el intervalo de confianza al 95% se sitúa entre el 61-100 %, con los datos de este estudio no puede afirmarse que la sensibilidad del TC sea alta.
La discusión me parece demasiado larga y algo tendenciosa, ya que enumera de forma “larga y tendida” todas y cada una de las complicaciones de la punción lumbar sin mencionar nada negativo de la Tomografia. El autor consigue responder al objetivo del estudio (calcular la sensibilidad de los nuevos TC craneales en el diagnóstico de la HSA) y hay que admitir la honestidad de los autores ya que ellos mismos reconocen que el estudio tiene muchas limitaciones y los resultados obtenidos, por tanto, no pueden ser generalizados, debiendo ser confirmados por estudios con mayor evidencia científica. Sobre la conclusión, nada que objetar, es breve, concisa y resalta lo más importante de los resultados y la actitud a tomar en el futuro acorde a ellos. La bibliografía es algo breve, los autores podrían haber hecho una revisión global algo más extensa.
OPINION PERSONAL: Me parece un articulo que aporta mas bien poco o nada ya que es un estudio retrospectivo, observacional, con lo cual ya desde el principio queda claro que los resultados obtenidos no tienen casi ninguna evidencia científica y no podrán ser utilizados como referencia para tomar ningún tipo de actitud diagnóstico/terapéutica. Para mas INRI hay un sesgo de selección de los pacientes, con lo cual se ve afectada la validez interna del estudio y por tanto la validez externa (o extrapolación de los resultados a la población general); y tanto el tamaño muestral como el número de enfermos reclutados es pequeño, lo cual hace que los resultados obtenidos sean aún menos valorables.
Como cosa positiva, me parece que es un tema interesante y sobre el cual deberían hacerse estudios con mayor nivel de evidencia científica; pero hoy por hoy, no se puede afirmar que para descartar una HSA en un paciente basta con que la TC craneal sea negativa, sino que debería continuar practicandose Punción Lumbar a todo paciente con sospecha clínica de dicha entidad y TC craneal normal dada la potencial gravedad de la misma.

Validez interna. La comparación no es independiente y ciega ya que la realización de PL se realiza conociendo el resultado del TC. En el estudio no se utiliza ningún ciego. Estamos ante un sesgo de sospecha diagnóstica. Pero quizás un error de metodología del estudio consiste en que no a todos los pacientes evaluados por HSA se les han realizados las dos pruebas (de los 6 enfermos que dieron + en el TC sólo se realizó PL en 1 enfermo).
Un error en la metodología consiste en que no nos habla de la variabilidad inter-observador en las pruebas que requieren una interpretación como es el caso de la valoración de un TC craneal en busca de HSA. En el artículo habla que los TC fueron valorados por miembros del staff de rayos (radiólogos generales y neurorradiólogos). No sabemos si existen diferencias en la interpretación de los TC entre estos dos grupos de observadores ya que parece de forma obvia que el grupo de neurorradiólogos tendrá una mayor sensibilidad en la detección de HSA en las pruebas de imagen. (no habla del % de TC valorados por unos y por otros, al igual que si aparecen diferencias entre los dos grupos).

Entran dentro del estudio los enfermos que presentan xantocromía y refieren que en su hospital la xantocromía se determina de forma visual. Consiste en un posible sesgo de selección. No podemos reproducir la prueba en las mismas condiciones ya que depende de la valoración subjetiva del observador. Aunque nos dice que entraron en el estudio los enfermos con cefalea no aguda no pone un limite de días como criterio de exclusión. La sensibilidad del TC a HSA varía al cabo de unos días de tal forma que podría llegar a dar falsos negativos. Habría que analizar por subgrupos y ver si los enfermos que han sido negativos para el TC y que presentaban unos días de evolución tenían más probabilidad de presentar una PL considerada como traumática. El estudio tiene poca precisión. Una sensibilidad del 100% pero con un intervalo de confianza 95%(61%-100%). Es necesario poder aumentar la n. No llega a ninguna conclusión (no puede con este articulo ni afirmar ni descartar que la TC de 5 generación es mejor que la PL para el diagnóstico de la HSA). 6 HSA no traumáticas en un año són muy pocas, quizás la realización de estudios en centros de referencia y con “n” mucho mayores podría llegar a mejores conclusiones.
Nos da los datos para poder calcular los VPP / VPN y los “likelihood ratio” o cociente de probabilidad positivo (cuando más probable es un resultado positivo en los enfermos que en los no enfermos) o negativo. Mejor que ya nos diera todos los datos calculados en un estudio de validez.

En l’apartat de material i mètodes, es descriu correctament (i també de forma gràfica) la població objecte de l’estudi i els criteris d’inclusió/exclusió; només es trobaria a faltar una menció als possibles conflictes d’interès i definir els instruments de recollida de dades que s’han emprat per poder-ne constatar l’objectivitat i l’idoneïtat. Com a problemes més de contingut referits a aquest apartat, destacaria en primer lloc que els escànners els van interpretar neurorradiòlegs però també radiòlegs generals de l’staff de l’hospital, i no es defineix concretament si tots els escànners van ésser revisats pels dos tipus d’especialistes o potser alguns TCs van ésser valorats només per radiòlegs generals, i podria ser que algun TC valorat com a normal no ho fos en casos concrets, cosa que podria incloure un biaix de selecció a l’estudi. Més concreció en descriure el sistema de valoració dels TC seria desitjable. En segon lloc, m’agradaria fer notar que el sistema més emprat en l’hospital de l’estudi per valorar la xantocromia del líquid cefalraquidi (LCR) és l’anàlisi visual i no l’espectrometria; segons els autors, és habitual identificar un LCR xantocròmic de visu en tots els hospitals, i això fa qüestionar els possibles biaixos intra i interobservador que es podrien aplicar en aquest i altres estudis en què s’impliquin valoracions de LCR; potser és una limitació insalvable en el moment actual però faig constar aquest fet com a possible nota d’atenció per realitzar nous estudis i revisions sobre el tema per poder aclarir aquest punt.En l’apartat de resultats, s’expressa amb claredat l’estudi estadístic emprat amb la taula respectiva, incloent intèrvals de confiança. Potser destacaria com a mancances un subapartat descrivint més concretament l’anàlisi estadístic, així com les significacions estadístiques (no hi ha ni una p; hi ha els intèrvals de confiança però no concreten les p). Com a possibles problemes interns de l’estudi, destacar el fals positiu en un dels TC (TC cranial positiu amb PL no significativa per HSA), que podria esbiaixar els resultats de l’estudi (no és una N molt gran). Un altre possible biaix que podria sobreestimar l’eficàcia de l’escànner de nova generació respecte la PL són els pacients amb cefalees i PL positives en un sol tub amb TC cranials normals (11 pacients) que no tingueren complicacions a llarg termini en el seu seguiment i que dites PL es consideraren falsos positius. Podria no significar, per altra banda, un biaix, sinó una demostració del major poder del TC enfront la PL. No acaba de quedar clar quin paper tindrien aquests pacients en la interpretació de resultats.

Pel que fa a la discussió, em sembla formalment del tot correcta i no hi trobo problemes en dit aspecte. En quant a problemes que detectin els autors o es puguin identificar en l’estudi, primerament es tracta un estudi retrospectiu amb totes les limitacions que això implica, i la N no és excessivament gran, cosa que podria restar-li rellevància clínica als resultats. Es detecta un biaix per una prevalença de l’HSA molt baixa (probabilitat pretest baixa); un biaix de sel•lecció per no identificar concretament les característiques de la cefalea dels pacients sel•leccionats i també per no considerar un temps des de l’inici de la cefalea (altres estudis marquen les 12h; en aquest estudi s’hi inclouen tots els pacients amb cefalea sigui quin sigui el temps des de l’inici i les característiques de dita cefalea); aquests biaixos de sel•lecció podrien fer a l’estudi poc estandaritzable. Un altre possible biaix que es podria identificar al text és que també s’havien inclòs pacients que s’identificaren com a possible HSA per haver-se plantejat com a diagnòstic diferencial en l’estudi d’un pacient amb cefalea d’origen incert per part del metge d’urgències qui valorà els pacients. Això podria haver inclòs cefalees de tots els orígens i sobreestimar per tant els resultats de l’estudi. Finalment, faria notar un fet rellevant: s’ha partit d’un estàndard de número d’hematíes a LCR per diagnosticar una HSA de 400 cèl•lules al primer tub amb una disminució de menys del 10% al tub 4, però dit criteri no ha estat validat ni es considera un estàndard; simplement és un criteri que fa molt sensible dit test, però poc específic. Tampoc hi ha una clara definició del que es considera a la pràctica clínica habitual una PL traumàtica. En conclusió, el plantejament és si els resultats de l’estudi a la llum d’aquest fet es poden considerar clínicament rellevants i generalitzables tenint en compte que l’estàndard definit no està validat ni és generalitzat; llavors quin seria l’impacte real d’aquest estudi?
Com conclouen els autors, calen més estudis amb més N i que es tractin d’assaigs clínics randomitzats o bé estudis prospectius per poder valorar si el que apunta aquest estudi és cert i es podrà afirmar en un futur que els TC cranials de nova generació amb més finesa en el tall i possibilitat d’estudi multiplanar de les imatges són millor gold estàndard pel diagnòstic de l’HSA i s’abandonarà la PL. Pel moment, a la llum d’aquest estudi hi ha massa mancances per poder canviar l’estàndard i se segueix recomanant realitzar PL a tota cefalea suggestiva d’HSA amb TC cranial negatiu. Jo afegiria que s’hauria de plantejar valorar també paràmetres clínics no definits en la literatura com ara què es considera una PL traumàtica i quin valor és el punt diagnòstic de PL positiva per HSA, així com la valoració de la xantocromia del LCR per anàlisi visual, que és molt observador-depenent. Fins que no es puguin definir amb més concreció dits paràmetres, tot estudi en aquest sentit quedarà qüestionat per la poca estandarització vigent en la literatura.

Se basa la importancia del estudio en que no hay trabajos previos que hayan evaluado la S de la TC de 5ª generación para el diagnostico de la HSA, pero el artículo se publica en el 2005 (última revisión en enero de 2005), y la búsqueda bibliográfica que ellos realizan es de marzo del 2003.

Hay un sesgo en la selección de pacientes ya que para evaluar la S de la TC de 5ª generación en el diagnostico de la HSA, se parte de los pacientes a los que se les ha realizado un PL en el servicio de urgencias, seleccionando entre estos a los que se les realizó por sospecha de HSA.Por lo tanto se analiza un grupo de pacientes a los que se les realizó una PL por sospecha de HSA, y a los que también se les había practicado una TC. Estamos cometiendo un sesgo de selección porque a los pacientes a los que se les realiza una PL por sospecha de HSA probablemente tienen una TC negativa. Ya que siguiendo el protocolo de diagnostico establecido actualmente si tenemos una TC + para HSA, ya asumimos el diagnostico, y es en el caso de que la TC sea – cuando se realiza PL como última medida de diagnostico.

Además el reclutamiento de los pacientes es poco claro, ya que primero se habla del método anteriormente citado para la selección de los pacientes y posteriormente se muestra un diagrama de flujo de pacientes en el que aparece un grupo de 7 pacientes con TC 5ª +, pero a 5 de los cuales no se les realizó PL. Posteriormente en el apartado de resultados se explica que se añaden los pacientes con diagnostico de HSA por TC. Por lo tanto lo que se deduce es que la muestra surge de unir los casos de sospecha de HSA con TC – a los que posteriormente se realizó PL y el grupo de casos con TC + para HSA (sólo a 2 de ellos se les realizó PL).

Se comete un error metodológico importante al determinar que de los 170 pacientes con TC 5ª – ninguno tiene HSA, ya que 11 de estos pacientes tienen una PL + para HSA. Los autores determinan que son FP (falsos positivos), y que no son HSA porque la xantocromía de las PL es – y porque la evolución clínica de los pacientes es satisfactoria durante los siguientes 3 meses. Es obvio que la evolución clínica posterior no puede utilizarse para determinar si los pacientes han sufrido una HSA, sobretodo teniendo en cuenta que hay un subgrupo de HSA de buen pronóstico. Sí es cierto que la xantocromía – en la PL iría en contra del diagnostico de HSA, pero también hay que tener en cuenta que en el estudio se realiza un análisis visual de la xantrocromía y no por espectrofotometría, lo cual le resta importancia a la determinación.

Es decir, son los autores los que deciden arbitrariamente que pacientes tienen HSA, y cuales no. La PL que los mismos autores reconocen como “gold Standard” para el diagnostico de la HSA, no es tenida en cuenta para clasificar a los pacientes en HSA+ y HSA-, en la tabla 2×2. Lo cual invalida totalmente los resultados.

Otro error metodológico importante se comete al clasificar a los pacientes con TC 5ª +. Ya que a 5 de ellos no se les realiza PL y se asumen como HSA+. Es decir se utiliza como criterio de clasificación entre HSA+ y HSA- a la misma prueba diagnostica que se está evaluando. En la discusión los autores admiten como una limitación del estudio el hecho de que no se les realizara PL a estos pacientes. Pero este hecho no es sólo una limitación del estudio sino que invalida totalmente los resultados.

Los autores concluyen que los resultados sugieren que la S de la TC de 5ª generación es del 100% para el diagnostico de HSA. Esta conclusión no se puede extraer ya que, como se ha comentado los resultados carecen de validez interna al tener el estudio importantes errores metodológicos.

Comentario Residente D

Comentario Residente C